سندرم سقوط از ارتفاع در گربه: ارزیابی اولیه و معیارهای ارجاع جراحی

در High-Rise Syndrome، ابتدا وضعیت تنفسی، پرفیوژن و سایر تهدیدهای فوری حیات ارزیابی می‌شوند؛ نه فقط آسیب ظاهری اندام.

تصویر آموزشی طراحی‌شده؛ مستندات بیمار واقعی نیست

Clinical Scenario

گربه جوانی پس از سقوط از بالکن طبقه چهارم آورده شده است. هوشیار است و یک پای جلو را زمین نمی‌گذارد. روی ساعد deformity واضح دیده می‌شود؛ اما RR بالا رفته، تنفس کمی shallow است و mucous membrane نسبت به انتظار رنگ‌پریده‌تر است.

در چنین بیماری سؤال اولیه این نیست که:

«Fracture را چگونه fix کنیم؟»

سؤال مهم‌تر این است:

«آیا injury پنهانی وجود دارد که قبل از رسیدن به مرحله fixation، حیات بیمار را تهدید کند؟»

High-Rise Syndrome مجموعه‌ای از آسیب‌های ناشی از سقوط از ارتفاع است و معمولاً یک مشکل ارتوپدی منفرد نیست. مرور تخصصی ۲۰۲۲ آن را با ترکیبی از thoracic، abdominal، orthopedic و orofacial injuries توصیف می‌کند. در بزرگ‌ترین مطالعه اخیر روی ۱۱۲۵ گربه، thoracic trauma در ۵۸.۳٪، orofacial lesions در ۵۱.۱٪، limb fractures در ۴۷.۲٪، pelvic fractures در ۱۱.۱٪ و blunt abdominal trauma در ۱۴.۶٪ ثبت شد.

این اعداد شیوع جهانی ثابت نیستند؛ اما یک پیام بالینی روشن دارند:

گربه High-Rise را تا پایان Secondary Survey یک بیمار multisystem trauma بدانید.

Initial Assessment: ابتدا physiology، سپس anatomy

Primary Survey باید مشابه سایر بیماران major trauma باشد، اما در گربه سقوط‌کرده سه ناحیه توجه ویژه می‌خواهند:

thorax، maxillofacial region و musculoskeletal system.

Airway

به epistaxis، خون داخل دهان، mandibular instability، palatal injury، swelling و کاهش protective airway reflexes توجه کنید.

آسیب صورت ممکن است dramatic باشد، اما اهمیت واقعی آن زمانی افزایش پیدا می‌کند که airway، بلع یا occlusion را مختل کرده باشد.

Breathing

قبل از هر radiograph مفصل، بررسی کنید:

• RR و respiratory effort
• thoracoabdominal synchrony
• lung sounds
• cyanosis
• SpO₂ در صورت reliable signal
• response to oxygen

Pulmonary contusion، pneumothorax و pleural effusion از آسیب‌های مهم این بیماران هستند. در گربه‌ای با severe respiratory distress و شواهد pleural-space disease، therapeutic thoracocentesis نباید منتظر radiography بماند.

نکته مهم‌تر اینکه absence of dyspnea آسیب قفسه سینه را exclude نمی‌کند. در مطالعه multicentre روی ۱۳۷ گربه blunt-trauma، ۴۵ گربه با thoracic examination ظاهراً طبیعی در CT ضایعه داشتند و شش مورد از آنها به intervention نیاز پیدا کردند.

Circulation

ارزیابی shock را فقط به HR محدود نکنید.

بررسی کنید:

• mentation
• pulse quality
• mucous membrane/CRT
• temperature
• blood pressure
• PCV/TS
• lactate در صورت دسترسی
• response به resuscitation

در گربه‌ها hypothermia می‌تواند پاسخ cardiovascular به shock و fluid therapy را تضعیف کند. در hypovolemic cats، balanced isotonic crystalloid معمولاً به‌صورت aliquotهای کوچک، حدود 5–10 mL/kg IV و سپس reassessment استفاده می‌شود؛ مخصوصاً در بیماری که pulmonary contusion نیز محتمل است، fluid therapy باید titrated باشد نه volume-driven.

Response sustained به bolus با transient response یکسان نیست. deterioration مجدد پس از بهبود موقت باید suspicion به ongoing hemorrhage یا علت دیگری از shock را افزایش دهد.

Disability / Neurologic screen

قبل از sedation عمیق، اگر وضعیت بیمار اجازه می‌دهد ثبت کنید:

• mentation
• pupil symmetry و PLR
• voluntary movement
• paresis/paralysis
• spinal pain
• tail/perineal findings در pelvic trauma

Progressive neurologic deterioration یا suspicion به unstable vertebral injury مسیر referral را تغییر می‌دهد.

Exposure و Secondary Survey

پس از کنترل تهدیدهای فوری، examination سیستماتیک انجام دهید:

thorax → abdomen → oral/maxillofacial → pelvis/spine → هر چهار limb → skin/soft tissue.

Oral examination را حذف نکنید. در مطالعه ۸۴ گربه High-Rise Syndrome، حدود ۶۶٪ نوعی orofacial injury داشتند؛ شامل palatal fracture/tear، mandibular injury، symphyseal separation و dental trauma.

راهنمای تریاژ و استیبل‌سازی بیمار ترومایی پیش از ارجاع

Stabilization: چه چیزی واقعاً نمی‌تواند صبر کند؟

Oxygen و minimal handling

در گربه dyspneic، handling و restraint را حداقل کنید و position of comfort را حفظ کنید.

Pleural-space emergency

اگر clinical findings با pneumothorax یا clinically significant pleural fluid سازگار است:

thoracocentesis درمانی مقدم بر diagnostic perfection است.

Recurrent pneumothorax ممکن است thoracostomy drainage و consultation پیشرفته‌تر نیاز داشته باشد. Persistent air leakage یا thoracic injuries پیچیده نیز می‌تواند surgical exploration را مطرح کند.

Analgesia

Pain control بخشی از resuscitation است.

در major trauma، pure μ-opioid agonists معمولاً انتخاب‌های منطقی اولیه‌اند. MSD برای acute thoracic trauma نمونه‌هایی مانند methadone 0.1–0.5 mg/kg IV/IM/SC و fentanyl 3–10 µg/kg IV را ذکر می‌کند. انتخاب و titration باید براساس وضعیت respiratory/hemodynamic، داروهای همراه و monitoring انجام شود.

NSAID در بیمار hypovolemic، hypotensive یا با renal perfusion نامشخص معمولاً انتخاب analgesic اولیه مناسبی نیست.

Warming

Hypothermia را فعالانه اصلاح کنید؛ به‌خصوص اگر همزمان fluid resuscitation انجام می‌شود.

Minimum Diagnostic Database

TPOCUS ارزش زیادی دارد، اما نباید به‌عنوان جایگزین کامل thoracic radiography یا CT تلقی شود. در مطالعه ۲۰۲۴ روی ۱۱۱ گربه، agreement دو modality برای آسیب‌های مختلف عمدتاً fair تا moderate بود.

الگوریتم تصمیم‌گیری

Feline High-Rise Syndrome — Clinical Decision Tree

CAT AFTER FALL FROM HEIGHT
↓

1. PRIMARY SURVEY

Airway compromise?
→ YES → oxygen / suction / secure airway → IMMEDIATE consultation

↓ No

Respiratory distress?
→ oxygen + minimal handling
→ suspected pleural air/fluid?
→ thoracocentesis if clinically indicated; do not wait for routine radiographs

↓ reassess

Poor perfusion / shock?
→ IV/IO
→ PCV/TS + glucose ± lactate
→ small-volume balanced crystalloid if indicated
→ active warming
→ reassess

Transient/no response?
→ suspect ongoing hemorrhage / severe thoracic or abdominal injury
→ blood products/source control as indicated
→ URGENT referral/consultation

↓

Neurologic deterioration?
→ oxygenation + perfusion protection
→ spinal precautions where appropriate
→ URGENT referral

↓

2. PATIENT STABLE ENOUGH FOR SECONDARY SURVEY?

NO
→ continue immediate stabilization
→ contact receiving center now

YES
→ thoracic assessment ± TPOCUS/TXR
→ abdominal assessment
→ oral/maxillofacial examination
→ pelvis/spine
→ all four limbs

↓

3. DEFINITIVE CARE REQUIREMENT

Life-threatening / advanced surgical injury?
→ immediate/urgent surgical referral

Stable but complex fracture / maxillofacial / pelvic injury?
→ early surgical consultation/referral

No advanced intervention required?
→ local management + monitoring + planned reassessment

What changes management?

پس از stabilization، سؤال بعدی این است:

آیا injury موجود به intervention فوری، definitive surgery یا expertise/equipment فراتر از امکانات فعلی نیاز دارد؟

نمونه‌ها:

• recurrent pneumothorax
• significant hemothorax
• diaphragmatic injury
• ongoing abdominal hemorrhage
• hollow-viscus یا urinary tract injury
• unstable/complex fracture
• articular fracture
• neurovascular compromise
• pelvic injury همراه urinary/neurologic problem
• unstable spinal injury
• significant maxillofacial injury همراه malocclusion یا palatal disruption
• major soft-tissue loss

شکستگی بسته و stable در بیماری که cardiopulmonary status کنترل‌شده دارد معمولاً یک emergency برای fixation در همان دقیقه نیست؛ ولی اگر delay یا manipulation نامناسب بتواند نتیجه عملکردی را کاهش دهد، early surgical consultation ارزش دارد.

What NOT to Do Before Referral

Radiography را به stabilization مقدم نکنید. گربه dyspneic را صرفاً برای گرفتن فیلم‌های کامل repeatedly position نکنید.

normal auscultation را معادل normal thorax ندانید. occult thoracic injury در گربه‌های trauma مستند شده است.

به‌خاطر یک limb fracture روی همان اندام anchor نشوید. thorax، abdomen، oral cavity و neurologic system هنوز باید بررسی شوند.

Crystalloid را بدون endpoint و reassessment پشت سر هم تجویز نکنید. در گربه hypothermic یا بیمار دارای pulmonary contusion، volume excess می‌تواند مشکل‌ساز شود.

Fracture یا luxation را برای «بهتر شدن ظاهر» repeatedly manipulate نکنید.

زخم open fracture را blind probe یا prematurely close نکنید. پوشاندن تمیز، analgesia و stabilization معمولاً اقدام مناسب‌تری تا definitive debridement است.

Referral را برای گرفتن CT، series کامل ارتوپدی یا laboratory panel گسترده به تعویق نیندازید اگر نتیجه آنها اقدام شما پیش از انتقال را تغییر نمی‌دهد.

Preparing for Transfer

قبل از حرکت یک reassessment کوتاه انجام دهید:

• airway قابل حفظ است؟
• oxygen requirement مشخص است؟
• pneumothorax/pleural fluid درمان شده؟
• IV/IO access secure است؟
• hemorrhage کنترل شده؟
• آخرین BP، RR/effort، HR و temperature ثبت شده؟
• analgesia کافی است؟
• hypothermia در حال correction است؟
• open wounds پوشانده شده؟
• fracture در صورت نیاز به transport immobilization به‌صورت atraumatic حمایت شده؟
• receiving center از بیمار مطلع است؟

در respiratory compromise، بیمار باید تا حد امکان در position of comfort منتقل شود؛ قرار دادن اجباری در lateral یا dorsal recumbency صرفاً برای convenience منطقی نیست.

Shared Care

Referral در High-Rise Syndrome اغلب به معنی انتقال کامل پرونده نیست.

Referring veterinarian نقش مهمی در:

initial stabilization → transfer → follow-up

دارد.

پس از definitive imaging یا surgery، wound care، analgesia monitoring، splint/bandage checks، rehabilitation و follow-up radiographs می‌توانند با دامپزشک ارجاع‌دهنده هماهنگ شوند.

هدف:

continuity of care، نه ownership of care.

راهنمای صاحبان حیوانات: گربه از ارتفاع افتاده است؛ چه کنیم؟

منابع بالینی برای همکاران دامپزشکی

Practical Pearls

1. Visible fracture ≠ highest priority. یک radius/ulna fracture ممکن است بسیار واضح باشد، ولی pneumothorax پنهان management را سریع‌تر تغییر می‌دهد.

2. Oral examination را بعد از stabilization عمداً برنامه‌ریزی کنید. اگر در checklist نباشد، palatal یا dental injury به‌راحتی overlooked می‌شود.

3. TPOCUS مثبت بسیار ارزشمند است؛ TPOCUS منفی پایان بررسی نیست. modalityها مکمل یکدیگرند.

4. Fall height را ثبت کنید، ولی با آن prognosis قطعی نسازید. جدیدترین داده‌ها نشان می‌دهند height، age و landing surface با severity ارتباط دارند، اما relationship ساده و یکنواختی وجود ندارد.

5. ATT Score می‌تواند handoff را استانداردتر کند. یک مطالعه ۲۰۲۶ روی ۶۰ گربه High-Rise Syndrome عملکرد prognostic بهتر ATTS نسبت به VetCOT را گزارش کرده، اما score نباید جایگزین physiology و clinical judgment شود.

Bottom Line

High-Rise Syndrome در گربه یک «شکستگی بعد از سقوط» نیست؛ یک polytrauma pattern است.

ترتیب تصمیم‌ها اهمیت دارد:

Life-threatening physiology → Stabilization → Focused diagnostics → Injury mapping → Definitive management / Referral.

وجود fracture، epistaxis یا jaw injury نباید باعث شود thoracic injury، shock یا neurologic deterioration دیر تشخیص داده شود.

از طرف دیگر، هر گربه سقوط‌کرده نیز به referral جراحی نیاز ندارد. Referral زمانی ارزشمند است که نیاز بیمار از ظرفیت monitoring، diagnostics، critical care یا definitive surgical management مرکز فعلی فراتر رود.

Referral Criteria

Referral باید براساس نیاز بیمار انجام شود، نه صرفاً تشخیص High-Rise Syndrome.

Referral منطقی است اگر یکی از این شرایط وجود داشته باشد:

Physiologic: stabilization پایدار حاصل نمی‌شود یا monitoring/oxygen/transfusion/ventilation پیشرفته لازم است.

Thoracic: recurrent pleural-space problem، diaphragmatic injury یا injury نیازمند chest tube/exploration.

Abdominal/urinary: ongoing hemorrhage، organ disruption، uroabdomen یا نیاز احتمالی به exploratory surgery. جراحی بافت نرم

Orthopedic: complex، open، articular یا unstable fracture؛ neurovascular compromise؛ multiple fractures. ارتوپدی سگ و گربه؛ برای fractureهای همراه، مدیریت اولیه شکستگی اندام پیش از ارجاع ارتوپدی.

Spinal/neurologic: neurologic deficit، unstable vertebral injury یا deterioration.

Maxillofacial: malocclusion، mandibular/maxillary instability، palatal injury یا dental/maxillofacial trauma نیازمند repair تخصصی.

Resource-related: امکانات لازم برای monitoring، advanced imaging، critical care یا surgery موجود نیست.

Diagnostic uncertainty: نتیجه تشخیص می‌تواند treatment path را اساسی تغییر دهد ولی تشخیص قابل اتکایی در مرکز فعلی ممکن نیست.

References

1. Lefman S, Prittie JE. High-rise syndrome in cats and dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2022. Review of pathophysiology, diagnosis and treatment.

2. Candela Andrade M, et al. High-rise syndrome in cats (part 1): epidemiology and risk factors. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2025. Largest epidemiologic cohort.

3. Candela Andrade M, et al. High-rise syndrome in cats (part 2): injury patterns and survival rate. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2025. 1,125 cats.

4. Mansbridge N, et al. Physical examination and CT to assess thoracic injury in 137 cats presented to UK referral hospitals after trauma. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2024.

5. Vidal PA, et al. Retrospective evaluation of the agreement between thoracic point-of-care ultrasound and thoracic radiographs in cats with recent trauma: 111 cats. Frontiers in Veterinary Science, 2024.

6. Bonner SE, Reiter AM, Lewis JR. Orofacial manifestations of high-rise syndrome in cats: a retrospective study of 84 cases. Journal of Veterinary Dentistry, 2012.

7. Alemany A, Girol-Piner AM, Herrería-Bustillo V. The Animal Trauma Triage Score outperforms the VetCOT score in cats with high-rise syndrome. Journal of Small Animal Practice, 2026.

8. Trauma in Emergency Medicine in Small Animals. MSD Veterinary Manual; reviewed 2025, updated 2026. Thoracic trauma, oxygen, analgesia, thoracocentesis and pulmonary contusion management.

9. Veterinary Advanced Trauma and Life Support — VetATLS. American College of Veterinary Emergency and Critical Care, 2026. Standardized trauma primary survey and management framework.