دررفتگی کشکک یا Patellar Luxation یکی از مشکلات مهم زانوی سگ است. بعضی سگها هنگام راهرفتن ناگهان یک پای عقب را برای چند قدم بالا میگیرند و سپس دوباره طبیعی حرکت میکنند. در موارد شدیدتر، کشکک بیشتر اوقات خارج از محل طبیعی خود قرار دارد و شکل یا عملکرد اندام نیز ممکن است تحت تأثیر قرار بگیرد.
تصمیم درمان فقط بر اساس عبارتی مانند «گرید ۲» یا «گرید ۳» گرفته نمیشود. شدت و دفعات لنگش، سن، راستای اندام، آسیبهای همراه زانو، وضعیت عمومی بیمار و امکان مراقبت بعد از درمان همگی در تصمیمگیری نقش دارند.
کشکک کجاست و چرا دررفتگی آن اهمیت دارد؟
کشکک استخوان کوچکی در جلوی مفصل زانو است. این استخوان هنگام خم و راستشدن زانو در شیاری روی انتهای استخوان ران، یعنی شیار تروکلئار (Trochlear Groove)، حرکت میکند.
عضله چهارسر ران، کشکک، رباط کشکک و محل اتصال آن روی استخوان درشتنی در کنار هم «مکانیسم بازکننده زانو» را میسازند. برای حرکت طبیعی زانو، این اجزا باید در امتداد مناسبی قرار داشته باشند.
در بسیاری از سگها، دررفتگی کشکک فقط جابهجایی یک استخوان کوچک نیست؛ بلکه میتواند بخشی از اختلال راستای کل اندام عقب باشد. زاویه یا چرخش غیرطبیعی استخوان ران و درشتنی، جابهجایی محل اتصال رباط کشکک و کمعمقبودن شیار تروکلئار ممکن است در ایجاد یا تشدید بیماری نقش داشته باشند.
دررفتگی میتواند به سمت داخل زانو باشد که Medial Patellar Luxation یا MPL نام دارد، یا به سمت خارج رخ دهد که Lateral Patellar Luxation یا LPL گفته میشود. نوع مدیال در سگها شایعتر است. این توصیف آناتومی و الگوی بیماری با راهنماهای American College of Veterinary Surgeons و Merck Veterinary Manual همخوان است.
علائم دررفتگی کشکک در سگ چیست؟
یکی از نشانههای کلاسیک، حالتی است که سرپرست معمولاً اینطور توصیف میکند:
هنگام راهرفتن ناگهان پای عقبش را بالا میگیرد، چند قدم روی سه پا میرود و بعد دوباره طبیعی حرکت میکند.
این الگوی راهرفتن که گاهی Skipping gait نامیده میشود، ممکن است هنگام خروج موقت کشکک از شیار و بازگشت آن رخ دهد.
علائم احتمالی دیگر عبارتاند از:
- بالاگرفتن متناوب یک پای عقب
- پرش یا تغییر ناگهانی ریتم قدمها
- لنگش بعد از فعالیت
- کاهش تمایل به دویدن، پریدن یا بالا رفتن از پله
- لنگش مداوم در موارد پیشرفته
- حرکت با زانوی خمشده در بعضی موارد شدید
- تغییر ظاهری راستای اندام، بهویژه در برخی سگهای جوان با درجات بالا
شدت علائم همیشه با عدد گرید برابر نیست. ممکن است سگی با درجه پایین علائم قابلتوجهی داشته باشد، در حالی که دررفتگی در سگ دیگری هنگام معاینه تشخیص داده شود، بدون آنکه سرپرست تاکنون لنگش واضحی دیده باشد.
گرید ۱ تا ۴ به چه معناست؟
دررفتگی کشکک معمولاً بر اساس معاینه ارتوپدی به چهار درجه تقسیم میشود:
| درجه | وضعیت کشکک | تصویر کلی |
|---|---|---|
| گرید ۱ | کشکک در محل طبیعی است، با فشار معاینهکننده خارج میشود و خودبهخود برمیگردد | اغلب بدون علامت یا همراه با علائم خفیف |
| گرید ۲ | کشکک گاهی خودبهخود خارج میشود و ممکن است مدتی خارج بماند | لنگش یا بالاگرفتن متناوب پا شایعتر است |
| گرید ۳ | کشکک بیشتر اوقات خارج است؛ میتوان آن را جا انداخت اما دوباره خارج میشود | لنگش پایدارتر و تغییرات استخوانی محتملتر است |
| گرید ۴ | کشکک دائماً خارج است و با دست به محل طبیعی برنمیگردد | معمولاً اختلال واضح عملکرد و تغییر شکل اندام وجود دارد |
این درجهبندی برای توصیف شدت بیماری مفید است، اما گرید بهتنهایی نسخه درمان نیست.
آیا هر دررفتگی کشکک باید جراحی شود؟
خیر. سگی که گرید ۱ دارد و علامتی نشان نمیدهد، معمولاً فقط بهدلیل نتیجه معاینه کاندید جراحی محسوب نمیشود. پیگیری دورهای، حفظ وزن مناسب و فعالیت کنترلشده ممکن است برای چنین بیماری کافی باشد.
در بعضی موارد گرید ۲ با علائم بسیار محدود نیز میتوان ابتدا بیمار را زیر نظر گرفت. با این حال، «فعلاً جراحی نمیکنیم» به معنی «این زانو دیگر نیاز به بررسی ندارد» نیست.
در یک مطالعه گذشتهنگر روی ۳۸ سگ بالغ با گرید ۲ پنهان و بدون علامت، طی حداقل چهار سال پیگیری، نیمی از سگها دچار لنگش مزمن شدند یا به جراحی نیاز پیدا کردند. این نتیجه به یک گروه انتخابشده و کوچک مربوط است و نباید به تمام سگهای دارای گرید ۲ تعمیم داده شود؛ اما اهمیت پیگیری طولانیمدت را نشان میدهد. مشاهده مطالعه
چه زمانی جراحی وارد تصمیمگیری میشود؟
جراحی معمولاً زمانی جدیتر بررسی میشود که یک یا چند مورد زیر وجود داشته باشد:
- لنگش واضح، مکرر یا رو به افزایش
- افزایش دفعات خارجشدن کشکک
- محدودشدن فعالیت طبیعی سگ
- گریدهای بالاتر، بهویژه گرید ۳ و ۴
- تغییر شکل استخوان یا اختلال قابلتوجه راستای اندام
- آسیب مفصل یا بیماریهای همزمان زانو
- بیماری شدید در سگ جوانی که هنوز در حال رشد است
راهنمای ACVS نیز جراحی را بیشتر در درجات ۲ به بالا، بهخصوص در حضور علائم بالینی، مطرح میکند؛ در حالی که موارد بدون علامت معمولاً ابتدا پایش میشوند.
در سگهای جوان با درجات شدید، تصمیمگیری حساستر است؛ زیرا نیروهای غیرطبیعی در دوره رشد میتوانند با تغییر بیشتر راستای اندام همراه شوند. یک مجموعه موارد کوچک شامل پنج سگ جوان مبتلا به گرید ۳ یا ۴، نتایج امیدوارکنندهای از اصلاح زودهنگام گزارش کرده است؛ اما اندازه کوچک مطالعه اجازه نمیدهد یک توصیه عمومی برای همه بیماران ارائه شود. مشاهده مطالعه
چرا برای همه سگها یک عمل یکسان انجام نمیشود؟
هدف جراحی فقط قراردادن کشکک داخل شیار نیست. ابتدا باید مشخص شود چرا کشکک از مسیر طبیعی خارج میشود.
بسته به آناتومی بیمار، جراحی ممکن است شامل یک یا ترکیبی از این اقدامات باشد:
- متعادلکردن بافتهای نرم اطراف کشکک
- عمیقترکردن شیار تروکلئار با حفظ سطح مفصلی مناسب
- جابهجایی محل اتصال مکانیسم کشکک روی درشتنی یا Tibial Tuberosity Transposition
- اصلاح زاویه یا چرخش غیرطبیعی استخوان ران یا درشتنی در موارد منتخب
در بسیاری از بیماران ترکیبی از چند روش لازم است. وجود تغییر شکل استخوانی قابلتوجه میتواند برنامه جراحی را کاملاً تغییر دهد و گاهی تصویربرداری و برنامهریزی دقیقتری را ضروری کند. این موضوع در صفحه جراحیهای پیشرفته و اصلاحی نیز توضیح داده شده است.
قابل انجام بودن جراحی با مناسب بودن آن یکسان نیست
ممکن است از نظر فنی امکان انجام یک جراحی وجود داشته باشد، اما سؤال اصلی این است که آیا آن مداخله در زمان حاضر به نفع همان بیمار است یا خیر.
منفعت مورد انتظار برای عملکرد اندام باید در کنار سن، بیماریهای همزمان، وضعیت سایر مفاصل، شدت تغییر شکل، ریسک بیهوشی و توانایی انجام مراقبتهای پس از عمل سنجیده شود. به همین دلیل، ارزیابی ارتوپدی از انتخاب صرف یک تکنیک جراحی مهمتر است.
چرا پیگیری اهمیت دارد؟
حرکت مکرر کشکک خارج از مسیر طبیعی میتواند تماس غیرطبیعی در مفصل ایجاد کند و با آسیب غضروف یا تغییرات دژنراتیو همراه باشد.
یک مطالعه گذشتهنگر در سال ۲۰۲۴، روی ۹۰ سگ و ۱۰۳ زانویی که برای جراحی MPL انتخاب شده بودند، ارتباط شدت ضایعات غضروفی را با عواملی مانند گرید دررفتگی، سن و مدت علائم گزارش کرد. چون تمام بیماران این مطالعه از قبل برای جراحی انتخاب شده بودند، نتیجه آن علتومعلول را ثابت نمیکند و نمیتوان از آن برای توصیه جراحی به همه بیماران استفاده کرد. مشاهده مطالعه
دررفتگی کشکک همچنین ممکن است همراه با آسیب رباط صلیبی کرانیال دیده شود. به همین دلیل، هر لنگش جدید در سگ مبتلا نباید بدون معاینه به همان دررفتگی قبلی نسبت داده شود. مرور علمی بیماریهای همزمان زانو
چه زمانی مراجعه فوری لازم است؟
دررفتگی مزمن و خفیف کشکک معمولاً یک وضعیت تهدیدکننده زندگی نیست. با این حال، در موارد زیر ارزیابی سریع و ترجیحاً همان روز اهمیت دارد:
- شروع ناگهانی لنگش شدید پس از سقوط، ضربه یا تصادف
- تحملنکردن وزن روی اندام
- درد شدید یا واکنش غیرعادی هنگام لمس
- تورم ناگهانی و قابلتوجه زانو یا اندام
- زخم باز یا خونریزی همراه با لنگش
- ناتوانی در ایستادن یا حرکت طبیعی
- بدترشدن ناگهانی لنگش در سگی که قبلاً فقط علائم خفیف داشته است
شکستگی، آسیب رباطی و مشکلات دیگر اندام میتوانند ظاهری شبیه یا شدیدتر از دررفتگی کشکک ایجاد کنند. در این شرایط نباید تشخیص را فقط بر اساس سابقه قبلی حدس زد.
در جلسه ارزیابی دامپزشکی چه اتفاقی میافتد؟
ارزیابی با شرح حال شروع میشود. زمان شروع لنگش، دفعات بالاگرفتن پا، ارتباط علائم با فعالیت و سابقه ضربه اهمیت دارند. فیلم کوتاه از راهرفتن یا دویدن سگ در خانه نیز میتواند کمککننده باشد؛ زیرا برخی سگها هنگام حضور در مرکز درمانی لنگش متناوب خود را نشان نمیدهند.
سپس راهرفتن حیوان و هر دو اندام عقب معاینه میشوند. جهت دررفتگی، قابلیت جااندازی کشکک، درجه بیماری، دامنه حرکت، درد و احتمال آسیب سایر ساختارهای زانو بررسی خواهد شد.
رادیوگرافی برای ارزیابی ساختار استخوانها، مفصل و راستای اندام در بسیاری از بیماران لازم است. در موارد پیچیدهتر یا زمانی که تغییر شکل استخوان ران یا درشتنی مطرح باشد، CT میتواند برای اندازهگیری سهبعدی و برنامهریزی جراحی مفید باشد. اگر جراحی مطرح شود، ارزیابی وضعیت عمومی بیمار و آمادگی برای بیهوشی نیز بخشی از تصمیمگیری است.
برای آشنایی بیشتر با این مسیر میتوانید صفحه ارتوپدی و ارزیابی لنگش را ببینید.
بعد از جراحی چه چیزی اهمیت دارد؟
موفقیت درمان فقط به اتاق عمل وابسته نیست. محدودیت مناسب فعالیت، جلوگیری از حرکات کنترلنشده، مراقبت از زخم، مراجعات پیگیری و در موارد مناسب بازتوانی، بخشهایی از مسیر درماناند.
جراحی بدون ریسک نیست. بازگشت درجاتی از ناپایداری، مشکلات مرتبط با ایمپلنت، عفونت یا باقیماندن درجاتی از لنگش از عوارض گزارششدهاند. یک مطالعه کوچک روی ۲۰ سگ زیر ۱۰ کیلوگرم نتایج کلی مطلوبی گزارش کرد، اما بهدلیل نمونه محدود و طراحی مشاهدهای نمیتوان نتیجه آن را به همه سگها یا تمام تکنیکها تعمیم داد. مشاهده مطالعه
هدف درمان باید بهبود راستای اندام، کاهش ناپایداری و حفظ عملکرد مفصل باشد؛ نه ارائه تضمین یک نتیجه یکسان برای همه بیماران.
پرسشهای متداول
آیا گرید ۱ نیاز به جراحی دارد؟
اگر سگ بدون علامت باشد، معمولاً جراحی فقط بهدلیل گرید ۱ ضروری نیست. پیگیری و ارزیابی مجدد در صورت ایجاد لنگش اهمیت دارد.
آیا گرید ۲ حتماً باید جراحی شود؟
خیر. گرید ۲ طیف وسیعی دارد. علائم، دفعات دررفتگی، سن، وضعیت مفصل و راستای اندام باید همزمان بررسی شوند.
آیا دررفتگی کشکک خودبهخود خوب میشود؟
وقتی بیماری ناشی از اختلال آناتومیک و راستای اندام باشد، ممکن است علائم کموزیاد شوند، اما انتظار نمیرود علت زمینهای خودبهخود اصلاح شود.
آیا همیشه برای تشخیص CT لازم است؟
خیر. تشخیص اصلی با معاینه ارتوپدی انجام میشود و رادیوگرافی در بسیاری از بیماران برای ارزیابی اولیه کافی است. CT بیشتر در موارد پیچیده یا هنگام برنامهریزی بعضی جراحیهای اصلاحی کاربرد دارد.
اگر سگم فقط گاهی پایش را بالا میگیرد، باید معاینه شود؟
بله، بهویژه اگر این اتفاق تکرار میشود. این رفتار میتواند با دررفتگی کشکک سازگار باشد، اما علتهای دیگری نیز برای لنگش متناوب وجود دارند.
آیا جراحی مشکل را برای همیشه برطرف میکند؟
هدف جراحی ایجاد ثبات بهتر و اصلاح عوامل مکانیکی قابل اصلاح است، اما هیچ جراحی ارتوپدی بدون احتمال عارضه، باقیماندن علائم یا عود نیست. وضعیت اولیه مفصل و مراقبت پس از عمل نیز بر نتیجه اثر دارند.
جمعبندی
دررفتگی کشکک در سگ طیفی از یک یافته خفیف و بدون علامت تا اختلال جدی در راستای اندام و عملکرد زانو دارد. گرید بیماری اطلاعات مهمی میدهد، اما تصمیم مناسب با کنار هم قراردادن گرید، علائم، ساختار استخوان، سن، بیماریهای همراه و نیازهای همان بیمار گرفته میشود.
در موارد خفیف ممکن است پیگیری کافی باشد. در مقابل، لنگش تکرارشونده، درجات بالاتر، پیشرفت بیماری یا تغییر شکل اندام میتوانند جراحی را وارد گزینههای درمانی کنند.
اگر برای سگ شما دررفتگی کشکک تشخیص داده شده یا لنگش متناوب پای عقب دارد، میتوانید اطلاعات موجود، گزارش معاینه و تصاویر تشخیصی را برای بررسی اولیه پرونده ارسال کنید. این بررسی جایگزین معاینه حضوری و تشخیص نهایی نیست، اما میتواند به مشخصشدن مسیر ارزیابی بعدی کمک کند.
یادداشت پزشکی: این مقاله برای آموزش عمومی تهیه شده است و جایگزین معاینه ارتوپدی، تصویربرداری، تشخیص یا برنامه درمانی اختصاصی توسط دامپزشک نیست.
منابع اصلی
- American College of Veterinary Surgeons — Patellar Luxations
- Merck Veterinary Manual — Patellar Luxation in Dogs and Cats
- Canine medial patellar luxation — Review
- Natural history of occult Grade II medial patellar luxation
- Cartilage erosion and medial patellar luxation
- Early surgical management in juvenile dogs
- Long-term outcome in dogs weighing less than 10 kg
- Patellar luxation with cranial cruciate ligament rupture — Review